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Nome
Cognome
Data di nascita
Stato civile
Nucleo familiare convivente
Indirizzo
Comune
Provincia
CAP
Telefono
E-mail
Nazionalità
Cittadinanza (se diversa da quella di nascita)
Sesso	M F
Codice fiscale

Si presta il consenso per il trattamento dei dati necessari allo svolgimento delle operazioni indicate nell'informativa.
Non accetto Accetto

Si presta il consenso per la comunicazione dei dati ai soggetti indicati nell'informativa.
Non accetto Accetto

Numero
Rilasciato dalla Questura di
Motivo del permesso
Rilasciato il

Titoli conseguiti
Titolo di studio
Titolo o qualifica conseguiti nel settore dell'assistenza
Anno conseguimento
Durata in mesi
Svolto in Italia	Si No
Ente organizzatore
Riconoscimento (Se conseguito all'estero)	Titolo riconosciuto Titolo con traduzione giurata In attesa di riconoscimento Non riconosciuto
Corsi e formazione
Corsi frequentati
Attestati conseguiti
Svolto in Italia	Si No
Ente organizzatore
Durata in ore

Esperienza 1

Data	Dal al
Tipologia d'impiego	Assistente familiare / badante Operatore addetto all’assistenza domiciliare Operatore presso struttura residenziale Altro
Referenze documentate	Si No
Principali mansioni e responsabilità
Principale patologia dell'assistito	Altro specificare
Caratteristiche dell'assisitito

Esperienza 2

Data	Dal al
Tipologia d'impiego	Assistente familiare / badante Operatore addetto all’assistenza domiciliare Operatore presso struttura residenziale Altro
Referenze documentate	Si No
Principali mansioni e responsabilità
Principale patologia dell'assistito	Altro specificare
Caratteristiche dell'assisitito

Altre esperienze lavorative nel campo dell'assistenza che si ritiene utile segnalare
Altre esperienze lavorative non nel campo dell'assistenza che si ritiene utile segnalare

Madrelingua italiana	Si No
Se stranieri Capacità di espressione scritta
Se stranieri Capacità di espressione orale
Altre lingue conosciute

Condanne penali	Si No
Procedimenti penali	Si No

Fotocopia documento d'indentità

Fotocopia carta / permesso di soggiorno, rinnovo, prenotazione

Fotocopia certificato di residenza domicilio

Dichiarazione di domiciliazione

Fotocopia attestati titoli dichiarati

Fotocopie lettere referenze

Altra documentazione

Tipo	Altro specificare
Patente di guida riconosciuta in Italia	Si No
Automunito	Si No

Iscrizione al collocomento come disoccupato	Si No
Occupato in cerca di nuovo lavoro	Si No
Mobilità / CIG	Si No
Categoria protetta	Si No

Si immediata
In cerca di nuova attività
Da definire
A partire da

Disponibilità oraria:
altro specificare:

Disponibile ad assistere:
uomini
donne
uomini e donne

Disponibilità a lavorare:
solo nel comune solo nel raggio di Km
Ovunque

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